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R's Note

日々学んだことを記事にしています。内容については参考程度でお願いします。

リンパ浮腫 原因

特発性リンパ浮腫

 ●特に誘引がない場合は早発期、特に思春期から20代前半に発症することが多い。

(∵エストロゲンが水分塩分を組織間に留めるように作用し、さらに血管の透過性を亢進させる作用を持つため)

 ●特発性リンパ浮腫の発症時期による分類

 ●浮腫は四肢末梢から始まり、中枢側に向かって進行することが多い。

 1、遺伝子異常を伴うもの

 ミルロイ病;常優 5q35.3の変異によるVEGFR-3の変性が関与 

 重複睫毛症候群

 ターナー症候群

 ヌーナン症候群

 メージュ病

 黄色爪症候群 など

 

 

縫合糸

  1. 「自然素材・撚り糸・非吸収糸」
    • 絹糸
  2. 「合成・編み糸(撚り糸)・非吸収糸」
    • ニューロロン(ナイロン素材)
    • エチボンド(ポリエステル素材)
  3. 「合成・編み糸(撚り糸)・吸収糸」
    • バイクリル(ポリグラクチン910)
    • デキソン(ポリグリコール酸)
    • モノクリル
  4. 「合成・モノフィラメント・非吸収糸」
  5. 「合成・モノフィラメント・吸収糸」
    • PDS(ポリディオキサノン)
    • マクソン

◆創の中縫いをするときは抜糸できないので溶ける糸を使って、がっちりと縫い合わせたいからしっかり縛れる編み糸の吸収糸(バイクリル、ポリソーブ等)を使用。
◆皮膚縫いは抜糸をするのでコストが高い溶ける糸を使う必要なし。それに外界と接するため感染のリスクを避けるためにモノフィラメント糸を使用(=ナイロン糸、プローリン等)
◆腸管の内壁を縫うときは、抜糸できないから溶ける糸を使い、感染リスクを押えるためにモノフィラメントタイプを使用(=バイオシン、モノクリル等)

 

●モノフィラメント(単一糸)か、ブレイド(編み糸)か。
・編み糸の方がしなやかで、縫いやすく、強くしばれます。
・モノフィラメントは感染に強く、糸を通す時に組織を傷つけにくいです。

 

●吸収性+モノフィラメント
PDS(polydioxanone)
最高の張力を持っています。5-6週間張力を保ちます。
モノフィラメントなので固いですが、感染にも強く、適応の幅が広いです。

・マクソン(Polytrimethylene carbonate)
PDSを扱いやすくした改良版です。

・モノクリル(poliglecaprone 25)
7日間張力を保ち、21日で完全に失います。顔の外傷などで形成外科でよく使われます。


●吸収性+ブレイド
・バイクリル(polyglactin)

 

3-4週間張力を保ち、60-90日で吸収されます。
編み糸なので扱いやすいです。軟部組織に良い適応です。


●非吸収性+モノフィラメント
・ナイロン

 

昔から使われている、張力の強い糸です。何回も結ばないと緩んでしまうのが難点。

プロリンポリプロピレン
ナイロンとほぼ同様です。組織が腫脹しても耐えてくれます。


●非吸収性+ブレイド
・絹糸(シルク)

 

これのみ天然由来です。扱いやすいですが、張力は非吸収性の中で最も弱いです。

吸収性縫合糸

  • 一定の期間は創部を維持する抗張強度を有し、加水分解などで経時的に吸収される。
  • 糸の種類によって、抗張強度維持期間と吸収期間が異なる。
  • 主な使用部位・・・消化管・筋膜・筋層・皮下組織・尿路生殖器など

非吸収性縫合糸

  • 生体内で分解・吸収されずに残留する(長期間において劣化するものも含む)
  • 長期間にわたり保持する必要のある組織に使用されることが多い。
  • 主な使用部位・・・皮膚(表皮)・血管・神経組織・骨・靭帯など

素材による分類

天然素材 絹糸(シルク)・スチールなど

  • 特に絹糸(シルク)は異種蛋白のため、抗原として認識される。
  • 合成素材と比較すると、同じサイズでは強度は低い。

合成素材

  • 抗張強度が高く、製品によるバラつきが少ない。
  • 軽微な組織反応。

フルニエ壊疽

フルニエ壊疽
 壊死性筋膜炎が会陰部に生じたものを指し、高齢者・糖尿病患者・長期ステロイド使用者などに起こりやすい。
  1. 溶血性連鎖球菌、嫌気性菌などが起因菌となる。
  1. きわめて短時間で病状が進行して広範な組織壊死を来し、敗血症に陥る。致死率も高いため、緊急対応が必要であり、できればICU管理可能な施設への搬送が望ましい。

伝染性膿皮症

  1. 伝染性膿痂疹とは、黄色ブドウ球菌または連鎖球菌が皮膚の浅層に感染し、水疱あるいは膿疱を来す皮膚の化膿性疾患である。
  1. 膿痂疹には非水疱性と水疱性の2種類がある

診断

  1. 非水疱性膿痂疹は丘疹から始まり、その後、周囲に紅斑を伴う小水疱を形成し、さらにその後、表面に黄色の痂皮を形成する特徴がある。
  1. 水疱性膿痂疹では小水疱が形成され、その後、黄色の漿液を内包する弛緩性水疱が形成される。それが破綻すると茶色の薄い痂皮が形成されるという特徴がある。

治療

治療: 
  1. 外用抗菌薬:
  1. 治療には外用抗菌薬を使用する。外用抗菌薬としてはフシジン酸(フシジンレオ軟膏)、テトラサイクリン系薬であるテトラサイクリン(アクロマイシン)などが選択となる。MRSAが想起される際や治療難渋例にはムピロシン(バクトロバン)の使用を考慮する。
  2. 内服薬:
  1. 外用が難しい例や全身に病変が広がっている場合には内服薬を考慮する。内服薬はセファレキシン(ケフレックス)、クリンダマイシン(ダラシン)、アモキシシリン・クラブラン酸配合(オーグメンチン)が選択肢となる。MRSAを想起する際はST合剤(バクタ)が選択肢となる。 
  1. 治療期間:
  1. 通常、3~4日後に外来で皮疹の消褪傾向を確認する。経過が良好なら7日程度の抗菌薬使用でよいとする報告がある。
  1. 隔離:
  1. 治療開始後24時間は感染性が強いので、登校や出勤を避けさせる。
  1. 医療従事者は、水疱内容が完全に乾燥するまで基本的に職場復帰を避けたほうがよいと考えられる。

慢性膿皮症

定義:

多発性の毛包の閉塞病変などに細菌が感染し,炎症反応や肉芽腫性変化が長期間持続する慢性膿瘍性疾患の総称である.原 因菌は黄色ブドウ球菌,表皮ブドウ球菌大腸菌などが多い. 時間の経過とともに皮下で交通した瘻孔が多発し,膿汁を伴う 複雑な病変を形成する.腋窩や頭部,殿部に好発する.

 

治療・予後

局所の清潔を保ち,抗菌薬の内服および外用.テトラサイクリン系などを長期にわたり内服せざるをえない場合が多い.切開排膿や切除,植皮を行うこともある.将来的に有棘細胞癌の発生母地となることがある。

SPP(Skin Perfusion Pressure) 皮膚組織灌流圧

<SPP検査結果>
SPP<30mmHg 重症虚血肢
SPP≦40mmHg 潰瘍治療の可能性が高い
<SPPの適応>
  1. 重症虚血肢(CLI)のアセスメント
  2. PTA、下肢バイパス術のモニターリング
  3. 難治性潰瘍の治癒予測
  4. 四肢切断レベルの判定
  5. 糖尿病性足病変などの石灰化症例の重症度評価

SPPはABI測定などでは評価が難しい浮腫や、糖尿病などによる血管の石灰化を伴う患者様でも比較的、容易に検査ができ、また最末梢の足部皮膚レベルの評価が可能です。

ABIと異なり、血行を調べたい部位で測定ができ、また、毛細血管の血流まで調べることができる。石灰化の影響も受けないため、糖尿病患者や透析患者にも監査が可能。

 

(2)下肢創傷を治療するための治療アルゴリズム

SPPを中心とした潰瘍の虚血評価を行いますが、潰瘍の近位部のSPP値を参考にして治療を進めます。SPP<40mmHgの場合、末梢血行再建術を施行し、SPP≧40mmHgの場合は末梢血行再建術を行わずに創傷治療を施行します1)

 

(1)下肢のAngiosome(主幹動脈から末梢動脈への供給)について

  • 下腿前面は前脛骨動脈(ATA)より足背動脈を経由して大部分の足背が栄養されます。
  • 下腿後面は後脛骨動脈(PTA)と腓骨動脈(PA)により栄養されます。

踵部については、PTAとPAの両方から栄養されます。

足底部については、PTAより内側、外側の足底動脈に分岐し、足底動脈弓で再度連結します。最終的には足底趾動脈へと栄養しますが、足背動脈との穿通枝による連結も重要で、CLIにおいては、PTAの血流改善が救肢の鍵となります。

(2)基本的な測定方法、部位 <下肢血流のスクリーニングを目的とする場合>

左記のように、スクリーニングにおいては、足部の足背側と足底側を評価することを基本とし、より簡便に評価する場合は、足底側の1箇所で評価します。

下腿前面は前脛骨動脈(ATA)→足背動脈を経由して足背の多くを栄養し、下腿後面は後脛骨動脈(PTA)→内側および外側足底動脈を経由して末梢まで栄養していますが、解剖学的に足部の血流は、足底側の血流の影響が大きいと考えられるため、スクリーニングにおいては、足底側の評価を行います。
足背部、足底部の評価に加えて、第1趾を評価することで、より足趾末梢側の情報も得られます。

(3)基本的な測定方法、部位 <下肢創傷の治療を目的とする場合>

基本は創傷、壊死組織の中枢側近位部を優先します。これによって、創傷そのものが治癒機転の働く血流を有しているか否かが概ね判断できます。必要に応じて、その周辺も評価します。

 

 

(4)<具体例>

【注意事項】

  • 骨や腱の上に突出した部位は避けて下さい。
  • 測定部位に黒色や赤色のペンによるマーキングは避けて下さい。測定できない場合があります。

患者が仰臥位の状態で検査して下さい。

  1. 透析患者さんなどで、座位でなければ測定できない時は、以下を参考値として下さい。 正常の場合、仰臥位においてSPP値 80~90mmHgが、座位(下肢下垂)においては120mmHg程度に上昇します。

検査を行う部位に応じて適切なサイズのカフを使用して下さい。
患者の体温は検査部位と同じぐらいの快適/正常な温度でなければなりません。そうでない場合は、医師の判断により患者を毛布で覆って下さい。

SPPの測定手順について

  • 測定部位を選択します。

  • レーザセンサ先端部が測定部位にあたるよう設置します。

  • レーザセンサを設置したら、テープなどでしっかり固定します。

  • エアホースの向きを考慮して、カフをレーザセンサの上に巻きます。

  • ゆるみのない程度に、カフをしっかりと固定します。

  • カフとエアホースを接続し、測定を開始して下さい。

  • 【注意】

    レーザセンサ先端部がブラダー(袋)の中央になるように配置して下さい。

  • 【推奨】

    感染予防のため、レーザセンサ設置前に、ラップを用いて保護します。

 

被覆材

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